严打欺诈骗保行为 维护医保基金安全

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医保基金是人民群众的“救命钱”,各级党委和政府高度重视医保领域打击欺诈骗保工作,确保医保基金安全是医保部门的首要职责。为切实保障医疗保障基金安全,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,国家医疗保障局办公室、财政部办公厅制定了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(医保办发〔2018〕22号),对欺诈骗保行为进行了清晰的界定,《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》第266条及全国人大常委会关于《刑法》第266条司法解释、国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)等法律法规政策对各种欺诈骗保行为都作出了明确的处罚规定。

一、对欺诈骗保行为的界定

《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》对欺诈骗保行为作了如下界定:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;2.为参保人员提供虚假发票的;3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;6.挂名住院的;7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为:

1.伪造医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;2.违反规定支付医疗保障费用的;3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、对欺诈骗保行为的处罚

《刑法》《社会保险法》等法律法规政策对定点医药机构及其工作人员、参保人员、医保经办机构工作人员各种欺诈骗保行为都作出了明确的处罚规定。对发现的各类违规行为,将追回违规费用,解除医保定点服务协议,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,对情节特别严重的将依法移交司法机关处理。

(一)刑事处罚

《中华人民共和国刑法》第二百六十六条 【诈骗罪】诈骗公私财物,数额较大的,处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。本法另有规定的,依照规定。

全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的欺诈公私财物的行为。

(二)行政处罚

1.《中华人民共和国社会保险法》相关规定:

第八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第八十九条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由社会保险行政部门责令改正;给社会保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

(1)未履行社会保险法定职责的;(2)未将社会保险基金存入财政专户的;(3)克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的;(4)丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的;(5)有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

2.国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》(医保办发〔2018〕21号)规定:

(1)定点医疗机构发生以下违约行为的,一律解除服务协议:1.通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的;2.为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的;3.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;4.被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的;5.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;6.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

(2)定点零售药店发生以下违约行为的,一律解除服务协议:1.伪造虚假凭证或串通参保人员兑换现金骗取基金的;2.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算的;3.将医保目录范围之外的项目按照目录内项目申报医保结算的;4.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;5.被吊销《药品经营许可证》或《营业执照》的;6.拒绝、阻挠或不配合经办机构开展必要监督检查的;7.其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

(3)被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点。

三、“九个严禁”,划定医保管理红线

1.严禁定点医疗机构挂名住院。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,情节严重的,将解除医保定点服务协议,并处2~5倍罚款。

2.严禁定点医药机构串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,并处2~5倍罚款,情节严重的,将解除医保定点服务协议。

3.严禁定点医疗机构通过虚构医药服务,伪造医疗文书和票据欺诈骗取医保基金。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,解除医保定点服务协议,依法追究涉事医务人员、医院相关负责人的刑事责任。

4.严禁定点医疗机构将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,并处2~5倍罚款,情节严重的,将解除医保定点服务协议,依法吊销相关责任人员执业资格。

5.严禁串通参保人员兑换现金骗取医保基金。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,解除医保定点服务协议,并暂停参保人员使用社保卡结算。

6.严禁参保人员将本人医保凭证转借他人或持他人医保凭证冒名就医。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,暂停参保人员使用社保卡结算,情节严重的,将处2~5倍罚款。

7.严禁利用社保卡倒买倒卖药品耗材,非法牟利。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,并处2~5倍罚款,并依法移送司法机关。

8.严禁定点医药机构盗刷他人社保卡。发现上述违法违规行为,将追回违法违规费用,并处2~5倍罚款,暂停或解除医保定点服务协议,情节严重的,依法追究涉事医务人员、医院相关负责人的刑事责任。

9.严禁医保经办机构工作人员为不具备条件的参保人员办理医保特殊待遇手续。发现上述违法违规行为,将注销违规办理的资格证,并对相关工作人员依法依规给予行政处分,涉嫌犯罪的,移送司法机关或监察机关。

市、县医保部门将按照分级管理原则,切实履行监管职责,结合智能监控、稽核筛查疑点、投诉举报线索,结合随机抽样,对医保基金使用情况开展检查;针对有举报线索的案例,开展重点检查,一追到底;对于检查中发现的问题,发现一起处理一起,绝不姑息。各定点医药机构要加强领导,加强内部监管,严格执行各项医疗保险政策法规和服务协议;各定点医药机构医务工作人员要增强责任心,强化守法意识、服务意识,规范医疗服务行为;广大参保人员要自觉遵守各项医疗保险政策法规,发挥监督权利。通过“医、保、患”三方共同努力,严厉打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全。 


    • 发布日期:2019-05-13       来源:周口日报       编辑:荆振广

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